面对肝病·不必恐慌

肝病作为危害人类健康的一大杀手，长期困扰着广大患者，随着现代医学技术的不断进步，中医在治疗肝病方面逐渐展现出独特的优势，本文将带你领略中医治疗肝病的千年智慧并探讨其在现代社会中的新思路。中医学认为，肝主疏泄，负责调节全身气血运行，与脾胃、肾等脏腑功能息息相关。因此，肝病发生往往与情绪、饮食、作息等因素有关。在中医理论中，肝病的治疗强调整体观念，通过调节脏腑功能达到阴阳平衡，从而恢复身体健康。

让我们跟随中华名医杨大清主任医师的论述，来深刻探讨一下该如何战胜肝病吧。

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什么是肝病？

我们通常说的肝病，是一种由乙型肝炎病毒引起的传染病。由于很多乙肝病毒感染者都没有任何自觉症状，故医学界将其称之为"无声的杀手"，有时也可能发展成肝硬化或肝癌。现今肝癌已经成为我国癌症的第二大杀手，其中乙肝病毒是主要致癌因素之一。

绝大部分成年人感染乙肝病毒后会自行痊愈，并产生免疫力；只有通过母婴传播或幼儿时感染乙肝病毒的人和极少数急性乙肝患者，以及很少的一些成年感染者最终成为慢性乙肝患者。

据世界卫生组织统计，自幼感染乙肝病毒者发生肝癌的危险性为25%，明显高于成年感染的患者（15%)。

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肝病是怎样传播的？

母婴传播：母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，主要发生在围产期，一般是在分娩的时候，这个时候因为新生儿没有免疫力，对于体液和血液当中的病毒容易感染。

血液传播：接受被乙肝病毒污染的血液或血制品会导致乙肝病毒感染，但目前经过输血或血液制品引起的乙肝病毒感染已较少发生。

性传播：主要发生在与乙肝病毒携带者有不洁的性行为，包括性乱交、同性恋性接触及夫妻之间性生活未采取防护措施。

黏膜传播：破损的皮肤伤口和粘膜会导致乙肝的传播。使用未经严格消毒的注射器、理发用品，扎耳朵眼、纹身，以及共用毛巾、牙刷都可能会导致乙肝传播。因此要注意保护破损的皮肤不接触乙肝病毒携带者的唾液和血液。

一般的生活工作接触很少引起乙肝病毒的传播，而最有效的预防办法是接种疫苗。如果家中有乙肝患者（包括乙肝病毒携带者），建议家庭成员及密切接触者进行两对半检测，易感者（表面抗原、表面抗体、抗核抗体均阴性）需接种乙型肝炎疫苗。

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慢性肝病的主要检测指标有哪些？

1. 乙肝病毒DNA

对乙肝病毒DNA的检测一般有两种，一种是定性检测，结果分为阳性或阴性；一种是体内的病毒载量，也就是病毒在体内浓度的高低。乙肝病毒DNA阳性说明体内有活性病毒的复制，病毒载量高意味病情的稳定性差，传染性高，更容易引起肝脏波动。

目前医学界普遍认为抗病毒治疗是治疗乙肝的关键，乙肝病毒载量的高低和病情的进展以及肝癌、肝硬化的发生风险有密切的关系，所以检测乙肝病毒的载量是很有意义的。

2. 乙肝病毒五项指标 — 乙肝两对半分析

1) HBsAg（乙肝病毒表面抗原），又名澳大利亚抗原（简称澳抗），是乙型肝炎病毒的外壳蛋白，本身不具传染性。阳性表示有过或正存在乙肝病毒的感染。

2) HBsAb（表面抗体），阳性是乙型肝炎治愈或趋向治愈的象征。

3) HBeAg(e抗原），是乙肝病毒内核中的结构成分，阳性表示血中有乙肝病毒的存在和复制。

4)HBeAb(e抗体），阳性说明乙型肝炎病毒复制不活跃，但阴性时病毒复制可能也很活跃。

5) HBcAb（抗核抗体），是以往或现在感染乙肝病毒的标志。同表面抗原一样，仅此一项不能说明乙肝病毒是否繁殖复制。

3. 转氨酶水平

转氨酶主要存在于肝细胞内，是肝功能的主要衡量指标。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。在肝功化验单上主要有两种，一种叫丙氨酸转氨酶，英文缩写为ALT，也叫谷丙转氨酶；另一种叫天门冬氨酸转氨酶，英文缩写为AST，也叫谷草转氨酶。

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什么是慢性肝病患者？

1. 如果肝功能正常，乙肝病毒五项指标全部阴性，DNA检查也是阴性，可排除乙肝的可能。

2. 如五项指标中第一项阳性或DNA阳性，长期肝功能均正常，则是乙肝病毒携带者，不是乙肝患者。

3. 肝功能异常的乙肝病毒携带者，称为慢性乙肝患者，也就是通常所说的乙肝患者。我国对慢性肝炎的诊断标准是：人感染乙肝病毒后，病毒持续半年仍未被清除者，就称为慢性乙肝病毒感染。

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慢性肝病患者该如何治疗？

对于慢性乙肝患者，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》提出的总体治疗目标是："最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。"

"抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。"----《慢性乙型肝炎防治指南》

解读：乙型肝炎病毒在体内持续存在和不断复制，是造成慢性乙型肝炎发病、病情进展及出现并发症的主要原因。要控制病情进展必须进行长期有效的抗病毒治疗，这是慢性乙肝的治疗关键。

目前大多数患者对抗病毒治疗的重要性没有深刻的认识，注重眼前的利益，就是短时间内的抗病毒治疗效果。这虽然是一个很重要的指标，但是慢性乙型肝炎抗病毒治疗还有一个远期效果的问题，就是可以显著降低远期发展成肝硬化和肝癌的发生率，从而延长生命周期，提高生活质量。

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什么样的患者需要进行抗病毒治疗？

不是所有的慢性肝病患者都需要进行抗病毒治疗：肝功能检验正常、乙肝病毒DNA检验为阴性的患者不用刻意治疗，与乙肝病毒和平共处。

乙肝病毒DNA持续阳性并且转氨酶（ALT)持续升高时，就应该进行抗病毒治疗。慢性乙肝病情复杂，因此到底是否应该进行抗病毒治疗，应由您的主治医师结合实际病情和临床经验后决定。

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抗病毒治疗何时能够停药？

国内外临床多认为慢性肝病患者的治疗终点应该是：对于e抗原阳性的慢性肝病患者来说，转氨酶正常，乙肝病毒DNA转阴和e抗原转阴，伴随e抗体的出现；对于e抗原阴性的慢性肝病患者，治疗终点为转氨酶正常，乙肝病毒DNA转阴。

必须注意，并不是一旦达到治疗终点就应该停药。达到治疗终点后，至少维持1年的用药时间，才能考虑停药。临床观察发现，维持用药时间越长，停药后复发的危险性越小。在达到停药标准并且停药以后，至少在开始停药的一段时间，要每个月复查，看病情有没有反弹。

切忌擅自停药，有时擅自停药后会出现病情的反弹，如果身体条件很差的话，病情的反弹可能会危及生命。

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治疗肝病的方剂有哪些？

风寒暑湿燥火热杨氏家传自義处方：

黄芪、女贞子、定风草、仙草、太子参、陈皮、茵陈、栀子、地耳草、菊花、枸杞、炒白术、山药、甘草、柴胡、砂仁、白蔻、茯苓、半枝莲、半边莲、山楂  （十五剂）

因症变、治疗鉴，注意饮食睡眠大小便

行医近五十年用此方治愈若干患者且获得患者一致好评

中医的经典著作《黄帝经素问》中对肝脏已有比较全面、朴素、形象的论述，如“肝者，将军之官，谋略出焉；肝者，罢极之本，魂之居也。”

肝主敷和，诸风掉眩，皆属于肝。《金匮要略》曰: “知肝之病，当先脾，再经过历代医家的医疗实践及经验积累，对肝脏的生理、病理及肝脏的病因、病机有了更加全面、深刻的认识，并出现了许多治疗肝病及肝脏相关疾病的有效方剂。

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什么是病毒的耐药变异？

病毒变异是一种普遍存在的自然现象，乙肝病毒也不例外。病毒自身在生长繁殖过程中常常发生基因错配，产生变异株，这是物种进化过程的必要步骤。另外，人类用药物抑制病毒的生长，为了适应人类给它造成的抑制环境，它就要发生一些变化，使自己能在不利的环境中继续繁殖。

耐药变异是病毒变异的一种，由病毒变异而产生针对某一种药的抵抗，就是耐药变异。产生耐药变异后，病毒对药物的敏感度下降，病毒DNA的复制会变得活跃，患者从一个相对稳定的状态转为不稳定状态，引起病情反弹。

任何抗病毒药物的使用都会产生耐药变异，因此，如果能够提前预防并延缓耐药的发生，就能够提高抗病毒治疗的效果，这一点非常重要。

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在耐药发生之前，如何预防或延缓耐药的发生？

首先，避免不必要的用药，如乙肝病毒携带者无须使用抗病毒药物；在选择药物治疗时，应选择抗病毒作用强、耐药发生率低的药物作为一线用药。抗病毒药物的作用强，病毒载量低、复制少，变异必然减少。中医时常用中草药汤剂(茵陈蒿汤、参苓白术散加味)抗病毒效果显著。灵芝、熊胆粉、虎杖因症辩、治疗鉴，观察患者虚实、肥胖加减辩通。 

其次，患者的依从性也很重要，现在有些患者对于药物吃吃停停，这是非常不可取的。吃吃停停本身就给病毒复制的机会，使情况更糟。在抗病毒的治疗过程中，应每3~6个月检测一次肝功能和乙肝病毒DNA，对于病情不稳定者，应1~3个月检测一次。

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已经出现了耐药变异怎么办？

即使已经出现了病毒耐药，我们也不要因此而对抗病毒治疗产生恐惧，首先要明确，耐药变异是可控制的，医学上已经对病毒变异的规律有了很好的认识。最重要的还是跟主治医生保持联系，定期复查，在医生指导下科学合理地换药加药。出现耐药以后，现在我们的解决办法一个是换药，一个是加大当前的用药量。目前从总体来看，加量效果并不理想。只有第一个选择一"换药"，也就是换药或者加服另外一种核苷类药物。近年来，对拉米夫定耐药的慢性乙肝患者，在更换或加用阿德福韦酯治疗的研究中，最近有了新的进展。在拉米夫定耐药后，加用阿德福韦酯的患者比换用阿德福韦酯的患者对阿德福韦酯的耐药率明显降低，且不容易产生病毒复制的反弹。因此建议拉米夫定耐药后如果有条件，应该两药联合应用。

本期论述告一段落，下期接着分享哦 ~

中华名医杨大清主仼医师

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